회원번호	금노복 20 - -			생활구분	➀일반 ➁수급자 ➂차상위(저소득) ➃국가유공자 ➄기타(장애인)			사진
성 명
이 용 시 작 일	202 년 월 일			성 별		□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일 ( □ 양 / □ 음 )
접수경로	➀ 자발적 참여 ➁ 관공서의뢰 ➂ 타기관의뢰 ➃ 지인소개 ➄ 직원안내 ➅ 가족권유 ➆ 기타( )
전화번호	( ) -			핸드폰		- -
주 소	부산광역시 금정구
1.학 력	➀ 무 학 ➁ 초등중퇴 ➂ 초등졸 ➃ 중등중퇴 ➄ 중등졸 ➅ 고등중퇴 ➆ 고등졸 ➇ 대학중퇴 ➈ 대학졸(전공: ) ➉ 대학원졸(전공: )
2.전 직 및 경 력	직업( 전 ‧ 현직 )
	귀하는 과거에 무슨일을 하셨습니까?(어떤 분야의 일?) 1순위( ) 2순위( )
	① 예체능(스포츠, 미술, 음악 등) 분야 ② 상담 분야(청소년, 우울, 치매 등)분야 ③ 기술(건축, 토목, 전기, 기계 등) 분야 ④ 행정 및 사무 분야 ⑤ 언어(영어, 중국어, 일어 등)분야 ⑥ 정치 및 언론 분야 ⑦ 지역사회문제해결(시민단체, 종교단체 등) 분야 ⑧ 노력봉사 분야 ⑨ 기타 분야(구체적으로 기록: ) ⑩ 무응답
3.재 능 및 역 량 (2가지)	귀하는 현재 어떤 기여 및 사회활동을 하고 있습니까? (주요활동 2가지를 체크하세요) 1순위( ) 2순위( )
	① 예체능(스포츠, 미술, 음악 등) 분야 ② 상담(청소년, 우울, 치매 등)분야 ③ 기술(건축, 토목, 전기, 기계 등) 분야 ④ 행정 및 사무 분야 ⑤ 언어(영어, 중국어, 일어 등)분야 ⑥ 정치 및 언론 분야 ⑦ 지역사회문제해결(시민단체, 종교단체 등) 분야 ⑧ 노력봉사 분야 ⑨ 기타 분야( ) ⑩ 없음
4.참여희망 프로그램	1순위( ) 2순위( ) ➀평생교육사업 ➁경로식당 ➂물리치료서비스 ➃자율학부(탁구, 장기바둑) ➄노인돌봄기본서비스 ➅상담 -전문상담(법률‧세무‧난청) -성(性)상담 -건강상담(치매‧만성질환 등) -대인관계상담(부부관계‧가족관계‧친구관계) -심리‧정서상담(노인학대‧스트레스‧우울 및 고독) ➆사회참여활동 -노인자원봉사 -재능나눔활동 -1-3세대 통합활동 -노인권익활동 -지역사회 문제해결 활동) ➇노인사회활동지원사업(노인일자리) ➈응급안전알림서비스 ➉사례관리사업(밑반찬 및 생활용품 지원, 재가‧긴급지원 등) ⑪ 기타( )
5.사회참여 의 지	귀하는 지역을 위한 기여활동에 참여할 의향이 있습니까?
	① 참여할 의향이 있다.(6번에 응답해주세요) ② 참여할 의향이 없다.(질문이 완료되었습니다)
6.사회참여 욕 구	귀하가 참여하고 싶은 기여활동은 무엇입니까? 1순위( ) 2순위( )
	① 예체능(스포츠, 미술, 음악 등) 분야 ② 상담(청소년, 우울, 치매 등)분야 ③ 기술(건축, 토목, 전기, 기계 등) 분야 ④ 행정 및 사무 분야 ⑤ 언어(영어, 중국어, 일어 등)분야 ⑥ 정치 및 언론 분야 ⑦ 지역사회문제해결(시민단체, 종교단체 등) 분야 ⑧ 노력봉사 분야 ⑨ 기타 분야( )
7.사회참여 활동이 주는 의미는?	➀ 개인, 사회가 가지는 문제해결 ➁ 사회적 관계 증진 ➂ 삶의 만족 ➃ 세대통합 ➄ 자기발전 ➅ 노인에 대한 인식변화 ➆ 노인의 사회 공헌 증가 ➇ 기타( )
8.욕구& 바라는점
비고	비상연락처	전화번호					관계
년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
복지-09
금정구노인복지관

접수자 :

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