『운영지원-09 개인정보수집•이용동의서』와 함께 사용

회원가입신청서   접수자:

회원번호	금노복 20 - -		생활구분	➀일반 ➁수급자 ➂차상위(저소득) ➃국가유공자 ➄기타(장애인)
성 명
이 용 시 작 일	202 년 월 일			성별			□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일
접수경로	➀ 기관홈페이지 및 홍보지 ➁ 관공서의뢰 ➂ 타기관의뢰 ➃ 지인소개 ➄ 직원안내 ➅ 가족권유 ➆ 기타( )
전화번호	( ) -		핸드폰			- -
주 소	부산광역시 금정구
경력 및 역량	귀하는 과거에 무슨일을 하셨습니까?(어떤 분야의 일?) 1. 경력( 및 전직) ( ) 2. 재능( 및 역량) ( )
	① 예체능(스포츠, 미술, 음악 등) 분야 ② 상담 분야(청소년, 우울, 치매 등)분야 ③ 기술(건축, 토목, 전기, 기계 등) 분야 ④ 행정 및 사무 분야 ⑤ 언어(영어, 중국어, 일어 등)분야 ⑥ 정치 및 언론 분야 ⑦ 지역사회문제해결(시민단체, 종교단체 등) 분야 ⑧ 노력봉사 분야 ⑨ 기타 분야(구체적으로 기록: ) ⑩ 무응답
욕구	①노년사회화교육( ) ②사회통합 및 참여( ) ③정서•안정( ) ④건강( ) ⑤소득( ) ⑥고용( ) ⑦주거( ) ⑧권익( ) 평생교육지원(노인역량강화교옥,정보화교육,사회화교육, 시민사회교육, 한글교실, 등) / 취미여가지원(예능활동, 취미활동, 동아리활동 등)
비상 연락처	전화번호				관계
신청일	20 년 월 일	신청인			(서명 또는 날인)
복지-09
금정구노인복지관